Изменения сегмента ST и зубца T могут проявляться в виде "неспецифического" отрицательного T и синдрома ранней реполяризации желудочков. Авторы, изучавшие функциональную патологию сердца, считают, что нет более изменчивого элемента ЭКГ, нежели зубец T. Мониторное наблюдение на ЭКГ, предпринятое у женщин с НЦД во время их обычной деятельности, продемонстрировало это в полной мере: временное снижение сегмента SТ и инверсия положительного зубца T отмечались в 60% случаев, причем в покое у этих лиц ЭКГ была нормальной. Причины этих изменений ЭКГ, как впрочем и природа формирования нормального зубца T, точно не известны. Предполагают, что позитивность зубца T обусловливается одинаковым направлением векторов деполяризации (QRS) и реполяризации (T). В свою очередь это зависит от того, что волна реполяризации в миокарде желудочков распространяется от эпикарда к эндокарду. Более ранняя реполяризация субэпикардиальных мышечных слоев связывается с тем, что потенциал действия в волокнах субэпикарда имеет меньшую продолжительность, нежели в миофибриллах субэндокардиальных слоев. Отрицательный зубец T (дискордантный по отношению к основному зубцу комплекса QRS обусловливается расхождением векторов QRS и T. Выделяют первичные и вторичные изменения зубца T. Первичные не связаны с патологией процесса деполяризации (изменениями комплекса QRS, вторичные являются следствием нарушения процесса деполяризации. Первичные изменения зубца T наблюдаются при метаболических расстройствах и ишемии миокарда, вторичные - при гипертрофии миокарда желудочков и нарушениях внутрижелудочковой проводимости. Кроме того, выделяют функциональную ненормальность зубца T, сходного по форме с зубцами T при органической патологии сердца, но наблюдаемого у здоровых лиц астенической конституции или невротизированных субъектов. Патология ориентации T зависит от изменения направления процесса реполяризации, который распространяется от эндокарда к эпикарду. Это происходит вследствие удлинения потенциала действия в миофибриллах субэндокардиальных слоев или ненормального укорочения потенциала действия в субэпикардиальных слоях миокарда. Снижение сегмента SТ также связано с изменением потенциала действия, в частности 2-й его фазы. Интересно, что такой же эффект в ряде случаев дают катехоламины и симпатомиметические средства. Изменения длительности потенциала действия, таким образом, обусловливают деформацию конечной части желудочкового комплекса. Общеизвестна лабильность этих электрофизиологических процессов.
Лабильность зубца Т отмечена многими авторами в различных физиологических ситуациях (в ортостазе, после приема пищи, при пробе Вальсальвы или глубоком вдохе). Известно также, что зубцы Т становятся отрицательными в предменструальном периоде. Гипервентиляция, тахикардия, прием некоторых медикаментов (прежде всего дигиталиса) также ведут к изменениям ЭКГ. Подобная лабильность зубца не удивительна, так как расчеты, основанные на экспериментальных данных показали, что незначительные изменения в локальной форме потенциала действия могут обусловить высокую частоту нарушений формы и полярности зубца T. Известно, что в норме у абсолютно здоровых людей частота отрицательных T в 2 отведениях и более колеблется от 0,5 до 8%. Чаще инверсия T наблюдается в правых грудных отведениях - так называемый ювенильный тип, в наибольшей степени свойственный молодым людям, а также женщинам. Появление отрицательных Г у здоровых людей объяснялось особенностями конституции: у астеников сердце не "прикрыто" легкими, ЭКГ с поверхности грудной клетки аналогичны регистрируемым с поверхности эпикарда.
Однако такое объяснение происхождения отрицательных T, во всяком случае у больных с НЦД, вряд ли приемлемо, так как астеническая конституция не является у них преобладающей. В целом изменения сегмента ST и зубца T у больных с НЦД можно объяснить лабильностью вегетативной нервной системы, избыточной продукцией катехоламинов и повышенной чувствительностью к ним миокарда, развитием дистрофии миокарда и функциональным нарушением коронарного кровообращения. У наблюдаемых нами больных амплитуда отрицательных зубцов T колебалась в пределах от 0,5 до 5,4 мм (со средним значением 2,2±0,3 мм); зубцы T с амплитудой 3-4 мм наблюдались в 5% случаев. Форма отрицательного зубца Т обычно неправильная: зубец асимметричен, с отлогим нисходящим и более крутым восходящим коленом, однако у 5% больных зубец Т имел признаки "коронарного", т. е. он был симметричен. У одного и того же больного могли наблюдаться сочетания зубцов T обеих форм. Нерезко отрицательные зубцы Т иногда имели причудливую форму (двугорбые), иногда отмечалась двухфазность с начальным положительным отклонением. У большинства больных отрицательные зубцы Т локализовались в правых грудных отведениях (60%), в 25% исключительно во II, III, аVF и в 10%-в отведениях V4-6. У 10% больных Т были отрицательными во всех отведениях. Частые повторные регистрации ЭКГ в близкие и отдаленные сроки выявили у 30% больных НЦД временную разнонаправленную динамику зубцов Т, обычно ничем не мотивированную и не обусловленную болевыми приступами. Однако полной нормализации ЭКГ (речь идет о зубце T) не наступает. Именно несоответствие болевого синдрома и нарушений реполяризации характерно для больных НЦД.
Другой характерной особенностью является стабильность изменений зубца T без заметной тенденции к улучшению или ухудшению, что отчетливо выявляется при многолетнем (5-10 лет) наблюдении. Таким образом, у больных НЦД возможны как спонтанная динамика, так и стойкие изменения ЭКГ. Эти особенности резко контрастируют с ЭКГ больных ИБС, у которых изменения зубца Т обычно связаны с утяжелением клинической симптоматики. В большинстве случаев изменения зубцов T определяются в правых грудных отведениях, а также во II, III и аVF, однако нередки измененные зубцы T и в левых грудных отведениях. Синдром ранней или преждевременной реполяризации- своеобразный ЭКГ-феномен, основным признаком которого является псевдокоронарный подъем сегмента SТ выше изоэлектрической линии.
Основные его признаки:
1) Горизонтальный подъем сегмента SТ, иногда с выпуклостью, направленной книзу, начинающийся с точки соединения нисходящей части зубца R и сегмента ST (точка J).
2) Отчетливая зазубрина или волна соединения (J) на нисходящем колене зубца R, в месте отхождения сегмента SТ.
3) Ротация сердца против часовой стрелки вокруг длинной его оси, что проявляется быстрым и резким нарастанием амплитуды зубца R в грудных отведениях с одновременным уменьшением или исчезновением зубца S.
4) Сочетание подъема ST с отрицательным или заостренным и высокоамплитудным положительным зубцом Т в соответствующих отведениях. Величина подъема ST колеблется от 0,1 до 0,6 mV.
Клиническое, как впрочем и электрофизиологическое значение этого синдрома остается малоизвестным. Часто обнаружение его у больных НЦД, тенденция к исчезновению в процессе ВЭМ и гипервентиляции и, наоборот, его более четкая выраженность при введении (b-адреноблокаторов позволили нам связать его с несовершенством нейровегетативного контроля электрической активации сердца с преобладанием парасимпатических влияний. Перечисленные аномалии сегмента ST и зубца T у больных НЦД создают предпосылки для гипердиагностики ИБС, а также воспалительных заболеваний миокарда. Это требует применения ряда методов (функциональные тесты-проба с физической нагрузкой, ортостатическая и гипервентиляционная пробы и ряд медикаментозных тестов) для интерпретации изменений ЭКГ в покое, особенно если эти изменения сочетаются с неясным болевым синдромом.
