Проба с физической нагрузкой существует в двух модификациях-нагрузка на велоэргометре и нагрузка на тредмиле (бегущей дорожке) - и применяется прежде всего при диагностике ИБС. Проба с физической нагрузкой позволяет определить толерантность к нагрузке и выявить "ишемическую" реакцию ЭКГ в виде снижения сегмента SТ. Чувствительность пробы для выявления ишемии миокарда высока; совпадение результатов пробы с данными коронарографии достигает 80-96%. Однако умеренные изменения в коронарном русле даже при высокой физической нагрузке могут и не выявить ишемическую депрессию сегмента ST. Кроме того, чувствительность метода зависит от контингента обследуемых больных: у больных с яркой симптоматикой проба чаще бывает положительной, у больных с менее выраженными проявлениями ИБС чувствительность и специфичность пробы заметно снижаются. Кроме того, много нерешенных вопросов касается использования нагрузочных тестов у женщин, у лиц с исходной патологией конечной части желудочкового комплекса. У больных НЦД, так же как и у больных ИБС и другими заболеваниями, ВЭМ можно выполнять с непрерывной и ступенчатой нагрузкой. Обследование проводится в первую половину дня, после беседы с больным о целях исследования. Прием пищи должен быть не позже 1,5-2 ч до исследования. Не менее чем за сутки отменяют все назначенные ранее медикаменты, способные изменить толерантность к физической нагрузке и реакцию ЭКГ. Проба прекращается по клиническим и электрокардиографическим критерям.(см. велоэргометрия)

Оценка результатов и методика проведения нагрузочных проб при НЦД сопряжена с определенными трудностями, обусловленными как субъективными, так и объективными факторами. К первым можно отнести страх больного перед физической нагрузкой, отказ от выполнения работы или преждевременное ее прекращение. Однако интерпретация данных ВЭМ при НЦД непроста также в связи с низкой толерантностью к физической нагрузке и своеобразием изменений ST-T и в меньшей степени комплекса QRS. По данным литературы, толерантность к физической нагрузке и показатели физической работоспособности при НЦД и у здоровых людей оказываются выше, нежели при ИБС. Однако у больных НЦД этот показатель ниже, чем у здоровых лиц. Другой особенностью реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку является быстрое и неадекватное нагрузке возрастание частоты сердечных сокращений более чем на 50% от исходных величин обычно на 1-2-й минуте работы. У некоторых больных при этом сразу же возникает тахикардия, соответствующая субмаксимальным нагрузкам (170-180 уд/мин). Восстановительный период сопровождается длительной остаточной тахикардией, а частота сердечных сокращений возвращается к исходной лишь на 20-30-й минуте исследования.

В процессе ВЭМ у больных НЦД наблюдаются изменения почти всех параметров ЭКГ, в том числе соотношения зубцов R и S как в грудных, так и в стандартных отведениях. В стандартных отведениях наблюдается тенденция к смещению электрической оси сердца вправо, иногда временно появляется синдром S1-Q3; в грудных отведениях имеется склонность к нарастанию амплитуды зубца S. У большинства больных в процессе нагрузки увеличивалась амплитуда волны Р и изменялась электрическая ось волны Р, а также SТ-Т. Сдвиги имели определенную фазность и в процессе ВЭМ во многом обусловливались исходным состоянием ST-Т. У больных с исходно высокоамплитудными зубцами Т во время пробы существенной динамики SТ и Т не наблюдается и только иногда на высоте нагрузки выявлялось косовосходящее снижение сегмента ST. У больных с низкоамплитудными и сглаженными зубцами Т в грудных отведениях на первом этапе нагрузки имеется наклонность к уменьшению амплитуды или инверсии T.

Максимальные изменения фазы реполяризации возникают в период восстановления на 3-4-й минуте после достижения субмаксимальной нагрузки: возникала поздняя инверсия зубца Т, нередко со снижением ST менее чем на 1 мм. Продолжительность инверсии Т колеблется от 2-3 до 20-30 мин. Эти изменения SТ-Т внешне напоминают изменения SТ-Т при ИБС, однако отличаются от нее тем, что возникают во время отдыха при исчезновении тахикардии, без боли, а изменения волны Т предшествуют снижению SТ. Причиной указанных изменений SТ-Т может быть гипервентиляция в процессе педалирования, но нельзя исключить и истощение запасов катехоламинов в миокарде, сопровождающееся снижением клеточной концентрации ионов калия. У лиц с исходной патологией SТ-Т динамика ЭКГ бывает однотипной: на высоте нагрузки отмечается временная "нормализация" (реверсия) отрицательного Т, которая в восстановительном периоде исчезает через 5-10 мин. У 8% больных этой группы имелась горизонтальная депрессия SТ в 1 мм, т. е. ложноположительный ответ ишемического типа. В процессе ВЭМ у лиц с синдромом ранней реполяризации его выраженность уменьшается, а иногда он временно полностью исчезает.

Сопоставление снижения SТ у лиц с НЦД и 150 больных ИБС показывает следующее.
Снижение SТ при НЦД начинается на большой частоте сердечных сокращений (150-170 в 1 мин), тогда как у лиц с ИБС при частоте 90-120 в 1 мин; в большинстве случаев оно бывает косовосходящим и кратковременным, т. е. исчезает почти тотчас после прекращения нагрузки. У лиц с исходной патологией SТ-Т ВЭМ имеет известные ограничения. В частности, имеются указания относительно большой частоты ложноположительных ответов, особенно у женщин.

Таким образом, у больных НЦД проба с физической нагрузкой в большинстве случаев позволяет исключить органическое поражение коронарных сосудов. Результаты этого теста тем достовернее, чем больше используемые на грузки приближаются к максимальным. Природа ложноположительных результатов ВЭМ у больных НЦД неясна. Существенно лишь то, что у таких больных ни коронароангиографическое исследование, ни детальное исследование метаболизма лактата в миокарде (проводимое на фоне нагрузки) также не выявляют признаков ИБС.