Частота болевых ощущений в прекордиальной области при НЦД колеблется от 80 до 100% Выраженность болевых ощущений разнообразна—от просто «неприятных» до «мучительных», «невыносимых» страданий, лишающих человека сна и отдыха. Часто эти боли сопровождаются страхом смерти. Весьма разнообразны оттенки болевых ощущений—это ноющая, колющая, режущая, ломящая, щемящая, грызущая, сжимающая, давящая, жгучая, саднящая боль и чувство жжения, горения, стеснения, присутствия инородного тела в груди. Иногда больные заявляют, что «сердце, как в тисках», его «когтями раздирают» и т. д. Ниже представлены оттенки болевых ощущений при НЦД: ноющие боли—61%, колющие и режущие боли—88%, щемящие, сжимающие боли—23%, жгучие боли, чувство жжения, горения—25%, прочие ощущения—20%. Одновременные болевые ощущения различных типов наблюдались в 86% случаев. Не менее разнообразна локализация болей. Обычно преобладает прекордиальная или верхушечная локализация, однако часто боли локализуются чуть ниже левой подключичной области или парастернально, или даже за грудиной. Многие больные ощущают боли преимущественно в задней проекции сердца—под левой лопаткой или в межлопаточной области. НЦД часто сопровождается «мигрирующей» болью в прекордиальной области. Мигрирующая боль отмечена в 86%, боль в предсердечной области—83,8%, в области верхушки сердца—54,6%, за грудиной—20%, в левой лопатке—18,4%. Продолжительность боли составляла от секунд («покалывания» или «проколы») до многих часов «ноющей», «тянущей» или «давящей» боли. Одинаково часто боль начинается исподволь, постепенно и незаметно или бывает пароксизмальной, приступообразной. У 60% больных боль иррадиирует в левую руку или лопатку, у 5% больных—в шею; иррадиация в зубы и челюсть не отмечается. Условия возникновения боли многообразны.
Наиболее часто их связывают с переутомлением, физическим перенапряжением, волнением, изменениями погоды; боль часто возникает в предменструальном периоде, после приема горячих напитков и алкоголя, при форсированном дыхании. Иногда боль провоцируется переноской тяжести в левой руке, иногда появляется ночью во время кошмарных сновидений и, как правило, возникает после или во время вегетативных пароксизмов с тахикардией и повышением артериального давления. Особого внимания требует связь болевых ощущений с физической нагрузкой. Эта связь прослеживается у многих лиц, однако она другая, нежели при стенокардии. В частности, боль возникает обычно не во время, а после физического напряжения или длительной ходьбы. Когда пациенты заявляют, что боль возникает при ходьбе, обычно оказывается, что болевые ощущения не возникают, а усиливаются; как правило, боль не требует остановки и не прекращается сразу после нее.
Боли в области сердца при НЦД обычно сопутствуют тревога, беспокойство, снижение настроения, вялость, слабость. Приступообразная и сильная боль нередко сопровождается страхом и вегетативными нарушениями в виде чувства нехватки воздуха или одышки, сердцебиения, головокружения, потливости, внутренней дрожи, повышения артериального давления.
Слабая и умеренная боль обычно не требует приема лекарств и проходит самостоятельно, этому иногда способствует отвлечение внимания больного. Умеренная и сильная боль вынуждает больных принимать различные «сердечные» лекарства, которые, как правило, приносят лишь временное облегчение. Большинство больных предпочитают валокордин или корвалол, ими пользуются около 98% больных. Некоторые больные принимают валидол, но очень редко систематически. Значительное число больных имеют представление о действии нитроглицерина, однако у большинства из них он вызывает неприятные и тягостные ощущения (шум в голове, сердцебиение, ощущение жара, головные боли, иногда обморочные состояния). Очевидно, в связи с этим больные НЦД нитроглицерином не пользуются.
Существование некоронарогенной боли в области сердца ставится под сомнение. Тем не менее в монографиях Г. С. Истмановой, С. Б. Ханиной и Г. И. Ширинской выделены два типа болевых ощущений: постоянная, умеренно интенсивная боль и приступообразная, напоминающая ангинозную. Подробно изучена структура болевых ощущений у 350 больных с помощью специального опросника, вначале заполняемого больным, а затем корректируемого врачом (у большинства больных такое исследование проводилось повторно в различные периоды болезни). Это позволило выявить несколько типов болевых ощущений, наиболее часто встречающихся у больных НЦД.
Боль I типа наблюдалась у 98% больных, это были постоянные ноющие или щемящие ощущения с чувством тоски или подавленности. Боль была умеренно интенсивной и легко переносимой, как правило, не снижающей трудоспособность. Эта боль почти исключительно ощущается в прекордиальной области или на верхушке сердца, иногда иррадиирует в левую руку и лопатку. Наряду с описанными болевыми ощущениями почти всегда присутствуют ноющие или «прокалывающие» секундные, но повторяющиеся ощущения или интенсивные «проколы насквозь», оставляющие после себя «нытье» или «ломоту» в области сердца или лопатки. Боль в основном возникает беспричинно и постепенно усиливается, соответствуя периодам обострения болезни. Препараты валерианы и ментола приводят к улучшению через 15—30 мин. Этот вариант болей мы условно назвали «простой» или «классической» кардиалгией. Он присутствует практически всегда при любой «неврогенной» боли в области сердца.
Боли II типа проявляются интенсивным и продолжительным жжением или горением в прекардиальной области. Обычно при этом обнаруживаются точки гипералгезии в прекардиальной области. Боль длительная и интенсивная. При усилении больной нередко вынужден вызывать скорую медицинскую помощь. Эта боль не купируется валидолом или валокордином и облегчается после горчичников, приема анальгетиков, седативных средств. Эти болевые ощущения, как правило, сочетаются с болями другого типа. Условно этот тип кардиалгии мы назвали «симпаталгическим вариантом» кардиалгии, так как жгучие боли свойственны синдрому раздражения симпатических ганглиев.
Боли III типа—приступообразная затяжная кардиалгия. Внезапно возникает интенсивная боль в прекардиальной области с широким распространением по грудной клетке, часто сопровождающаяся вегетативной бурей с сердцебиением, чувством нехватки воздуха, потливостью, дрожью, учащенным мочеиспусканием, иногда страхом смерти. Боль не купируется нитроглицерином, валидолом, горчичниками и, как правило, становится причиной вызова скорой медицинской помощи. Боль нередко напоминает ангинозные затяжные приступы при инфаркте миокарда или промежуточных формах ИБС.
Боли IV типа при НЦД—приступообразная кратковременная (2—20 мин) боль в области сердца, провоцируемая эмоциями, локализующаяся парастернально, реже за грудиной или в области верхушки сердца. Эта боль купируется валидолом, даже нитроглицерином в течение 2—5 мин. По существу эти боли отличаются от прочих кратковременностью, приступообразностью, они купируются валидолом или нитроглицерином как ангинозные боли. В связи с этой похожестью на ангиоспастические варианты стенокардии боли данного типа мы называем «ангиоспастической кардиалгией». Однако они редко были ведущими или основными в клинической картине. Дальнейшее исследование (тест предсердной стимуляции с определением метаболизма лактата) показало, что эти боли относятся к НЦД, а не к ИБС.
Боли V типа—ощущения, возникающие в связи с физической нагрузкой (во время ходьбы) или на ее фоне. На появление боли в области сердца при физической нагрузке указывают 10% больных, что нередко расценивается как стенокардия напряжения. Однако в отличие от истинной стенокардии взаимосвязь между ходьбой и болью в области сердца не кажется абсолютной. Во-первых, физическая нагрузка или ходьба у лиц с НЦД никогда не бывает единственной или хотя бы основной причиной боли, так как значительно чаще она возникает при других обстоятельствах или беспричинно. Во-вторых, болевые ощущения не требуют остановки и не исчезают сразу после нее. Боль при ходьбе у лиц с НЦД не очень устойчивая, появляется лишь в периоды обострения болезни, в остальное время больные способны к значительным физическим нагрузкам. Таким образом, разнообразие вариантов кардиалгии при НЦД обусловливает определенные трудности их трактовки, в частности дифференцировки со стенокардией. У больных старше 35 лет стенокардия покоя и напряжения фигурировала как диагноз при направлении у 30°/о, а диагноз инфаркта миокарда—у 15%.
